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Questionnaire médical

Cher Patient, Chère Patiente,

La Dentisterie est aujourd’hui une science faisant partie intégrante de la Médecine.

Afin de vous soigner en toute sécurité et de vous assurer les meilleurs traitements dentaires, nous avons besoin de votre part d’un certain nombre d’informations essentielles concernant votre santé, vos traitements médicamenteux éventuels ainsi que l’état de vos dents.

C’est pourquoi, nous vous remercions de répondre avec soin aux questions suivantes. Si vous avez un doute, laissez la question vide et nous la compléterons ensemble.

Comment avez-vous connu le cabinet ?
Veuillez sélectionner au moins une option.
Qu’attendez-vous principalement de votre traitement dentaire ?
Veuillez sélectionner au moins une option.
Avez-vous connu des changements dans votre état de santé depuis un an ?
Merci de cocher chacune des maladies ou problèmes suivants que vous avez pu avoir par le passé ou que vous avez actuellement :
Veuillez sélectionner au moins une option.
Si oui, laquelle ?
Prenez-vous des médicaments en ce moment ?           
Prenez-vous l’un des traitements suivants ?
Présentez-vous des allergies ?
Si oui, lesquels :
Etes-vous fumeur ?
Madame, êtes-vous enceinte ?
Avez-vous déjà reçu un traitement pour l’ostéoporose ou les métastases osseuses ? (Fosamax, Actonel, Prolia, Zometa…)

HISTORIQUE DENTAIRE

GENCIVES

elles saignent au brossage 
elles sont gonflées ou sensibles
les dents semblent se déchausser
traitement des gencives déjà réalisé
antécédents familiaux de déchaussement
présence d’un mauvais goût ou mauvaise haleine dans la bouche

DENTS

Avez-vous des dents extraites ?
Si oui, pour quelles raisons :
Les dents extraites ont-elles été remplacées ? 
Si oui, par :
Avez-vous des dents sensibles :
Aimeriez-vous avoir des dents plus blanches ?

MACHOIRES

Serrez-vous ou grincez-vous des dents ?
Avez-vous remarqué des craquements, des claquements ou une douleur à l’ouverture de la mâchoire ?
Avez-vous des difficultés à avaler, à mâcher ou ne mâchez-vous fréquemment que d’un seul côté ?

DIVERS

Etes-vous anxieux à l’idée de réaliser des soins dentaires ?
Pour rendre votre rendez-vous plus agréable, avez-vous une préférence musicale pendant les soins ?
Merci pour votre collaboration.

J’autorise le docteur et son équipe à réaliser, dans le cadre exclusif de mon suivi médical, des photographies ou des enregistrements audio destinés uniquement à mon information personnelle et à la qualité du suivi médical.
Ces éléments sont strictement confidentiels, intégrés à mon dossier patient, et ne seront en aucun cas diffusés à des tiers.

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