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Questionnaire médical

Cher Patient, Chère Patiente,

La médecine dentaire actuelle considère la bouche comme la « porte d’entrée » du corps.
Ainsi, afin de vous soigner en toute sécurité et de vous assurer les meilleurs traitements dentaires, un historique détaillé de votre état de santé générale et dentaire est, désormais, de la plus grande importance. Pour cela, nous avons besoin, de votre part, d’un certain nombre d’informations essentielles concernant votre santé, vos traitements médicamenteux éventuels ainsi que l’état de vos dents.

C’est pourquoi, nous vous remercions de répondre avec soin aux questions suivantes. Quelques minutes seulement devraient vous suffire et cela nous apportera une aide précieuse. Chacune des réponses peut avoir un rapport direct ou indirect avec vos traitements dentaires. En effet, de nombreuses études médicales mettent en évidence que les dents peuvent avoir une implication sur des pathologies se développant à distance dans tout le corps.

Bien entendu, les informations que vous nous donnerez resteront strictement confidentielles et ne pourront être divulguées auprès de qui que ce soit, sans une autorisation écrite de votre part.

Par ailleurs, nous passerons ensuite, en revue ensemble, cet historique et nous en discuterons en détails.

Si vous le souhaitez, n’hésitez pas à vous adresser à mon Assistante, ou à moi-même pour vous aider à le remplir.

HISTORIQUE MEDICAL

Avez-vous connu des changements dans votre état de santé depuis un an ?
Merci de cocher chacune des maladies ou problèmes suivants que vous avez pu avoir par le passé ou que vous avez actuellement :
Prenez-vous des médicaments en ce moment ?
Présentez-vous des réactions allergiques ?
Avez-vous subi un test d’identification des déclencheurs allergiques ?
De quelle allergie souffrez-vous ?
Lequel ?
Lequel ?
Lequel ?
Avez-vous subi un test d’hypersensibilité aux métaux ?
Avez-vous eu des réactions d’hypersensibilité aux dispositifs médicaux ?
Si oui, lesquels ?
Souffrez-vous d’une maladie auto-immune ?
Souffrez-vous d’affections cutanées ?
Si oui, lesquels ?
Êtes-vous fumeur ?
Madame, êtes-vous enceinte ?

HISTORIQUE DENTAIRE

GENCIVES

Avez-vous remarqué que vos dents se sont écartées depuis quelque temps ?
Vos gencives saignent-elles après le brossage, voire spontanément ?
Avez-vous déjà été traité(e) pour les gencives ?
Si oui, par :
Quelqu’un dans votre famille a-t-il perdu ses dents par déchaussement ?

DENTS

Avez-vous des dents extraites ?
Si oui, pour quelles raisons :
Les dents extraites ont-elles été remplacées ? 
Si oui, par :
Avez-vous des dents sensibles :

MACHOIRES

Serrez-vous ou grincez-vous des dents ?
Avez-vous remarqué des craquements, des claquements ou une douleurà l’ouverture de la mâchoire ?
Avez-vous des difficultés à avaler, à mâcher ou ne mâchez-vousfréquemment que d’un seul côté ?

HYGIENE DENTAIRE

Utilisez-vous une brosse à dent ?
Veuillez sélectionner au moins une option.
Quand vous brossez-vous les dents ?
Veuillez sélectionner au moins une option.
Avez-vous l’impression d’avoir une mauvaise haleine ou un mauvais goût dans la bouche ?
Utilisez-vous le fil de soie dentaire ou les brossettes inter-dentaires ?

DENTISTERIE ESTHETIQUE

Dans un large sourire, vos dents sont-elles toutes de la même couleur ?
Aimeriez-vous avoir des dents plus blanches ?
Etes-vous satisfait(e) de l’apparence de vos dents et de vos gencives ? 
Mettez-vous la main devant la bouche lorsque vous riez ou souriez ?

DIVERS

Etes-vous anxieux à l’idée de réaliser des soins dentaires ?

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